IMAGING MULTIMODALE DEL TORACE CRITICITA' E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Presentazione

Presentare un libro di Radiologia Toracica è sempre un piacere, ma in questo caso lo è ancora di più perché la richiesta viene da un amico, Gaetano Rea.

Quando l’ho ricevuto, la prima cosa che ho fatto è stata di leggerne l’indice. Mi ha colpito subito la completezza degli argomenti trattati a fronte di un numero di pagine relativamente limitato. Ma leggendo ho capito perché. Il libro è strutturato in modo moderno e dinamico, con molti schemi e immagini, in modo da dare subito una risposta immediata ad un dubbio diagnostico, fornendo anche un’utile descrizione delle possibili diagnosi differenziali, anche in relazione all’inquadramento clinico .

Inoltre, cosa di fondamentale importanza, è stato dato (o ridato!) il giusto spazio al radiogramma tradizionale, anche eseguito al letto del paziente, che rimane il primo momento fondamentale nello studio della patologia toracica. La sua importanza, ovviamente, è calibrata in base al tipo di patologia che viene trattata: fondamentale, per esempio nel polmone acuto, mentre meno importante nelle interstiziopatie, ma comunque sempre di necessario aiuto nel successivo iter diagnostico.

È vero che in tempi di internet difficilmente un libro viene letto dall’inizio alla fine, ma è anche vero che durante il lavoro  uotidiano, sempre più impegnativo, avere affianco ai nostri sistemi informatici questo testo sicuramente sarà un ausilio veloce e importante per la refertazione, e pertanto auguro a tutti una lettura utile e costruttiva.

Roberta Polverosi

Presidente della Sezione di Radiologia Toracica

Società Italiana Radiologia Medica (SIRM)

Prefazione

Proseguendo nella tradizione dell’Ospedale Monaldi, che è sempre stato un centro di riferimento regionale per lo studio della patologia cardio-respiratoria, questo nostro contributo vuole richiamare l’attenzione sui reperti di maggior rilievo nell’imaging toracico. Si è approntata una classificazione coerente delle loro evidenze, utilizzando la correlazione tra le principali modalità di studio del torace disponibili in un moderno dipartimento di diagnostica per immagini: la radiologia tradizionale, l’ecografia, la TC e la PET, nell’ottica dell’imaging integrato, anche al fine di razionalizzare l’uso delle risorse disponibili, delle macchine pesanti e del risparmio della dose radiante al paziente. Pur essendo partiti dall’ottica di un manuale per specializzandi, sia radiologi che clinici, ci siamo accorti durante l’elaborazione dei capitoli, di aver talora superato tale limite, sempre restando pienamente convinti che la materia sia così estesa ed in rapida evoluzione che anche un’opera di maggiori dimensioni avrebbe imposto la selezione degli argomenti e le inevitabili omissioni. Quando possibile si è cercata l’integrazione con i segni clinici per un più corretto indirizzo diagnostico differenziale. Insieme alla cura dello svolgimento didattico degli argomenti, si è voluto inoltre sottolineare al lettore, anche attraverso appositi box e riquadri, i possibili pitfalls o trabocchetti che presentano alcuni reperti all’imaging. Infine, attraverso una sofferta limitazione dell’enorme quantità di materiale disponibile, abbiamo cercato di identificare un “corpus” di elementi dell’imaging che possa fornire allo specializzando, al medico generale, allo specialista e soprattutto a chi ogni giorno si confronta con la patologia toracica, uno strumento idoneo ad acquisire la necessaria completezza professionale. Un ringraziamento particolare va alle nostre famiglie per la pazienza dimostrata ed all’Editore Gennaro Ballo che ha dato rigore formale al testo.

Gli Autori

Indice generale

Capitolo 1

IMAGING ANATOMICO DEL TORACE

1.1 Le vie aeree

1.2 L’ilo .

1.3 La trachea e le grandi vie aeree

Le piccole vie aeree (diametro < 2-3 mm)

Percorso logico dell’HRTC

1.4 La pleura e la parete toracica

1.5 Inlet toracico ed apice del polmone

1.5 Il diaframma

1.6 Il mediastino

1.7 Il timo

1.8 Il dotto toracico

1.9 Lo spazio retrocrurale (SRC)

1.10 Arterie bronchiali (AB): anatomia

1.11 PET-TC

1.12 RM

Letture consigliate

Capitolo 2

LE MALATTIE OSTRUTTIVE POLMONARI

2.1 Introduzione

2.2 Bronchite cronica ed asma bronchiale

2.3 Bronchiectasie

2.4 Enfisema polmonare

2.5 Conclusioni

2.6 Bronchioliti (small airways disease)

Bronchiolite cellulare

Bronchiolite infettiva

Bronchiolite obliterativa-costrittiva e sindrome di Swyer-James-Mc Leod

2.7 CPFE (Combined pulmonary fibrosis emphysema)

Letture consigliate

Capitolo 3

LE MALATTIE INFILTRATIVE DIFFUSE POLMONARI

3.1 Introduzione

3.2 Schema di iniziale valutazione delle IIPS

3.3 Malattie interstiziali croniche fibrosanti

UIP (Usual Interstitial Pneumonia)

NSIP (Non specific interstitial pneumonia)

3.4 Malattie interstiziali fumo-correlate

 “Smoking – related interstitial lung disease”

Chronic intestitial lung disease

Respiratory bronchiolitis ILD (RB-ILD)

DIP (Desquamative interstitial pneumonia)

3.5 Malattie interstiziali acute / subacute

OP (Organizing Pneumonia)

AIP (Acute Interstitial Pneumonia)

3.6 IIPs rare

LIP (Lymphocitic Interstitial Pneumonia)

IPPFE (Idiopathic PleuroParenchimal FibroElastosis)

3.7 Patologie infiltrative di elevato interesse clinico-radiologico

HP (Hypersensitivity pneumonia)

Sarcoidosi

PLCH (Pulmonary Langerhans Cell Hstyocitosis)

– early phase (Fase precoce): nodulare

– late phase (Fase tardiva): cistica (di più comune riscontro)

– diagnostica differenziale

CTD (Connective Tissue Disease) ed ILDs

Drug-induced interstitial lung disease

PAM (Microlitiasi Alveolare Polmonare)

PAP (Proteinosi Alveolare Polmonare)

Polmonite Cronica Eosinofila

3.8 Pneumoconiosi

Silicosi

Letture consigliate

Capitolo 4

LE INFEZIONI POLMONARI

4.1 Le forme cliniche di polmonite ed il diverso ruolo dell’imaging

4.2 Imaging integrato dei pattern e loro diagnosi differenziale

Pattern di polmonite lobare non segmentale

Sottopattern

Diagnosi differenziale

Broncopolmonite

Prevalentemente interstiziale

Diagnosi differenziale

Pattern miliarico

Pattern cavitario

4.3 Imaging della tubercolosi (TB)

Micobatteri non tubercolari (MOTT o NTM)

Forme specifiche da opportunisti nel paziente immunocompromesso (IMCH)

I funghi

Infezione da Aspergillo

Infezione da Pneumocisti jirovecii (PJP)

4.4 Complicanze delle polmoniti

4.5 Le polmoniti in lenta o mancata risoluzione

Tempi di risoluzione delle polmoniti infettive

Algoritmo diagnostico delle nonresolving pneumonia e diagnosi differenziale

Letture consigliate

Capitolo 5

ONCOLOGIA POLMONARE

5.1 Cancro del polmone

5.2 Descrittore T

Imaging

Forme centrali

Forme periferiche

Noduli subsolidi (PSN) e ground-glass (GGN) TC di follow-up a 3 mesi

5.3 Management di nodulo sospetto per cancro

5.4 Tumore dell’apice polmonare

Descrittore N

Descrittore M

VIII edizione del TNM del cancro del polmone

Descrittore T (tumore primitivo)

Descrittore N (interessamento dei linfonodi regionali, immodificato rispetto alla VII edizione)

Descrittore M (metastasi a distanza)

5.5 Biopsie polmonari

5.6 Criteri di risposta alla terapia

Cenno ai criteri di risposta TC all’immunoterapia

5.7 Lo spettro dei tumori neuroendocrini del polmone (PNET o TNET)

Emergenze oncologiche

5.8 Tumori polmonari rari e mimi del cancro polmonare

5.9 Alcuni mimi più frequenti del cancro polmonare

Le metastasi polmonari

Letture consigliate

Capitolo 6

LA PLEURA E LA PARETE TORACICA

6.1 I versamenti

6.2 Quantizzazione (approssimativa) con imaging di un versamento tipico

6.3 Qualità del versamento

6.4 Empiema

Empiema vs Ascesso

6.5 Pneumotorace (PNX)

Valutazione (approssimativa) del volume di uno pneumotorace

6.6 Fistole pleuriche

6.7 Alterazioni solide della pleura

6.8 Malattie asbesto correlate

6.9 Mesotelioma pleurico maligno (MPM)

La RM nel MPM

La PET/TC nell’MPM

Diagnosi differenziale del MPM

Tumore fibroso localizzato

Risposta alla terapia nel MPM

Sarcomi pleurici

6.10 Tumori della parete toracica

Ruolo dell’imaging

Letture consigliate

Capitolo 7

IL TORACE ACUTO

7.1 I dispositivi usati in rianimazione

Cannula endotracheale (TET)

Catetere venoso centrale (CVC)

Catetere di Swan-Ganz

Sondino naso-gastrico (SNG)

Drenaggio endopleurico

Pacemaker e defibrillatori

Catetere ombelicale venoso

Catetere ombelicale arterioso

Dispositivi per respirazione extracorporea (ECMO)

Dispositivi di assistenza circolatoria ventricolari (VAD)

Dispositivi esterni comunemente sovrapposti all’immagine del torace

7.2 ARDS e edema polmonare

7.3 Il torace post-operatorio

7.4 Le polmoniti in rianimazione

7.5 Il torace traumatico

Lesioni della parete toracica

Lesioni pleuriche

Lesioni polmonari

Lesioni mediastiniche

Lesioni diaframmatiche

Letture consigliate

Capitolo 8

IL CUORE NEL TORACE DI OGNI GIORNO

8.1 Biometria

8.2 Particolari cardiovasali nella RX del torace di ogni giorno

Incremento della biometria cardiaca

Aumento cardiaco globale (cardiomegalia)

8.3 Principali cardiopatie congenite

Alcune valvulopatie

Stenosi aortica

Insufficienza aortica

Stenosi polmonare

Configurazione mitralica

8.4 Alterazioni cardiache nella TC di ogni giorno

8.5 Imaging della tromboembolia polmonare (TEP) acuta e cronica

Definizione di embolia polmonare

Segni RX

Segni TCMD - tecnica rigorosa!!!

Segni diretti di TEP acuta

Segni indiretti di TEP

Embolia isolata subsegmentaria

Risoluzione o TEP cronica

Segni di trombosi cronica

8.6 Ipertensione polmonare (IP)

8.7 Le sindromi aortiche acute

Segni TC di rottura imminente di un aneurisma aortico

Accenno alla Cardio-TC

Letture consigliate

Capitolo 9

PATOLOGIA DEL MEDIASTINO

9.1 Introduzione

9.2 La patologia del mediastino anteriore (MA)

I linfomi

Timomi

Tumori a cellule germinali (TCG)

9.3 La patologia del mediastino medio (MM)

Linfoadenomegalie

Gli aneurismi dell’ascendente/arco dell’aorta

Sarcomi dei vasi polmonari

Tumori cardiaci

9.4 La patologia del mediastino posteriore (MP)

I tumori neurogeni

Pneumomediastino (PNM)

Segni radiologici di PNM

Letture consigliate

Capitolo 10

ANOMALIE CONGEN

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