MANUALE DI PATOLOGIA MATERNO FETALE

Autori: LUCA MARIO BERNARDINI, MARIAVITTORIA LOCCI, GIOVANNI NAZARO, SALVATORE FELIS, GABRIELE SACCONE. 

Editore: E.L.I. MEDICA

Prefazione 

Se esiste un territorio della Ginecologia ed Ostetricia dove la conoscenza è un continuo divenire, quello è il territorio della Patologia Materno Fetale.

Evidenze Scientifiche e Linee Guida si aggiornano quasi annualmente alla luce di nuove acquisizioni. Da qui la necessità di un Manuale.

Non un trattato, non un compendio: un Manuale.

Di facile handling e di immediata consultazione, un quotidiano riferimento per chi frequenta reparti ed ambulatori di Medicina Materno Fetale e per chi necessita di avere a portata di mano le più aggiornate indicazioni circa il work up diagnostico e terapeutico in questo campo.

Abbiamo inoltre introdotto una sezione riguardante i più recenti presìdi ostetrici e un recap sulle manovre ostetriche necessarie in caso di emergenza.

Abbiamo voluto mantenere uno stile facile, amichevole, per agevolarne la consultazione. Crediamo che questo Manuale sarà un utile compagno di lavoro sia per i più giovani, specializzandi e specialisti, sia per i colleghi già esperti che potranno aggiornare rapidamente le proprie conoscenze.

L’arte di imparare è un’arte senza fine. Stephen Hawking diceva: “il più grande nemico della conoscenza non è l’ignoranza, è l’illusione della conoscenza”.

Questo Manuale non vuole e non può colmare tutta la conoscenza, ma, nelle nostre intenzioni, vuole fornire tutti gli aggiornamenti in questo campo affascinante, ma al contempo complesso: la Patologia Materno Fetale.

Indice

Autori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .III

Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

1. PATOLOGIA OSTETRICA ANTE PARTUM . . . . . . . . . 1

1.1 Sorveglianza fetale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

     Conta dei MAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

     NST .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    Cause di CTG ipovariabile: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    CST .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    Profilo biofisico fetale o BPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    Flussimetria/velocità doppler dei vasi fetali e materni . . . . . 6

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

1.2 Disordini del liquido amniotico (LA) . . . . . . . . . . . . .10

    Polidramnios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10

   Oligo-idramnios: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.3 Sga e Iugr .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16

1.4 Gravidanza post term e late term .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Bibliografia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.5 Mef .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

1.6 Disordini ipertensivi .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

     Ipertensione cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

    Ipertensione gestazionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

   Pre-eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

   Hellp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

   Eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

1.7 Il Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

     Diabete pre-gestazionale o mellito (DM) . . . . . . . . . . . .31

     Diabete gestazionale (GDM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

1.8 Perdite ematiche nel III trimestre di gravidanza .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    Distacco di placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

    Placenta previa (PP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

    Placenta Low Lying (LLP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

    Vasa Previa (VP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

1.9 Allo-immunizzazione materno-fetale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

     Altri antigeni eritrocitari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

1.10 Gravidanza gemellare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

2. TRAVAGLIO DI PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

   2.1 Stadi e fasi del travaglio di parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

   2.2 Gestione dell’accesso in travaglio di parto . . . . . . . . .69

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

   2.3 Rottura prematura pretermine delle

        Membrane (PPROM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

   2.4 Travaglio prematuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

   2.5 Induzione medica del travaglio di parto (ITP) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

   2.6 Tolac e Vbac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

   2.7 Gestione del travaglio attivo . . . . . . . . . . . . . . . . .94

         Progressione del travaglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

         Manovre in caso di travaglio anormale . . . . . . . . . . . . .96

         Valutazione del CTG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

         Categorie ACOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

        CTG non rassicurante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

        Alterazioni del CTG nel periodo dilatanteo primo stadio del travaglio . .. . . . . . . . .100

        Altre alterazioni del CTG associate a ipossia fuori travaglio o durante il I stadio del travaglio . . . .109

        Alterazioni del CTG nel periodo espulsivo o secondo stadio del travaglio . . . . . . . . . . .. . . . . . . .111

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

   2.8 Emogasanalisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

3. PARTO DISTOCICO O COMPLICATO . . . . . . . . . . . .21

   3.1 Presentazioni anomale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

        Presentazione podalica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

        Situazioni obliqua o trasversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

        Versione cefalica esterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

        Bregma, Fronte, Faccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

Bibliografia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

   3.2 Posizione occipito-posteriore (OP) e asinclitismo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Bibliografia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

   3.3 Parto operativo vaginale con ventosa (POV) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

        Metodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132

   3.4 Distocia di spalla .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

4. COMPLICANZE INTRA PARTUM . . . . . . . . . . . . . . . 135

   4.1 Deiscenza e rottura d’utero . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

   4.2 Prolasso e procidenza di funicolo . . . . . . . . . . . . . 136

Bibliografia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

   4.3 Corion-amniosite .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

   4.4 Embolia di liquido amniotico (ELA) . . . . . . . . . . . . 140

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

5. COMPLICANZE DEL POST PARTUM .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

   5.1 Emorragia post partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

        Placentazione anormale: ritenzione di materiale e PAS disorders . . . . . . . . . . . . 144

        Danni al canale del parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

        Atonia uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 145

        Inversione uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

        Coagulopatie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

   5.2 Tromboembolismo venoso .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

   5.3 Lacerazioni perineali ostetriche . . . . . . . . . . . . . . 150

Bibliografia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

   5.4 Endo-miometrite post partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 151

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

   5.5 Tromboflebite pelvica settica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

6. ALTRE MALATTIE O DISORDINI IN GRAVIDANZA .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

   6.1 Disordini e malattie dell’apparato gastroenterico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

        Effetti della chirurgia bariatrica sulla gravidanza .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

        Colestasi intraepatica della gravidanza . . . . . . . . . . . . 157

        Atrofia giallo acuta del fegato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158

Bibliografia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

   6.2 Malattie cardiache .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

   6.3 Disordini e malattie renali .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

        Infezioni delle vie urinarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

        Pielonefrite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

        Nefrolitiasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

        Rene policistico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

        Malattia glomerulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

        Insufficienza renale acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

        Insufficienza renale cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167

        Dialisi renale .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

        Trapianto renale .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

7. MALATTIE ENDOCRINE .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

   7.1 Tiroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

        Condizioni di ipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172

        Tempesta tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

        Condizioni di ipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

        Noduli tiroidei .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

        Disfunzione tiroidea nel post-partum . . . . . . . . . . . . . 176

        Punti da ricordare .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

   7.2 Paratiroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177

        Iperparatiroidismo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

        Ipoparatiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

        Osteoporosi e gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

   7.3 Ipofisi .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

        Prolattinoma .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

        Acromegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

        Diabete insipido (DI) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

        S di Sheehan, ipofisite linfocitica e apoplessia ipofisaria . . . 181

   7.4 Surrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182

        S di Cushing .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

        Iperaldosteronismo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

        Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

        Morbo di Addison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184

   7.5 Malattie autoimmuni .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

        Lupus eritematoso sistemico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

        Sindrome da anticorpi anti fosfolipidi (APLA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

        S di Sjogren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189

        Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

        Sclerodermia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

        Dermatomiosite e Polimiosite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

        Connettiviti miste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

        Malattie Bollose Autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

        Epatite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192

        M di Chron e Rettocolite ulcerosa .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

        (malattia infiammatoria intestinale o IBD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192

        Sindromi vasculitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

        Anemia emolitica autoimmune .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

        Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

        Sclerosi multipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

8. MALATTIE EMATOLOGICHE .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

   8.1 Anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

        Altre anemie: le emoglobinopatie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

        Diagnosi di Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204

        Cura dell’anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206

   8.2 Trombocitopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

        Hellp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

        Trombocitopenia gestazionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

        Porpora trombocitopenica idiopatica (ITP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208

        Microangiopatie trombotiche (TTP e HUS) . . . . . . . . . 209

        Malattia di von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

   8.3 Malattia Tromboembolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

9. ADDOMINALGIE NON OSTETRICHE IN GRAVIDANZA . . . . . . . . . . . . 217

   Appendicite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

   Colelitiasi e colecistite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

   Ematoma sotto capsulare del fegato nell’HELLP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

   Rottura spontanea della milza o di aneurismi vasi ilo splenico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220

10. TRAUMI IN GRAVIDANZA . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

    Tipi di danni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

   Accertamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

   Valutazione diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

11. RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE in GRAVIDANZA E POST-PARTUM . . . . . . . . . . . . . . .225

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227

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