MANUALE PRATICO DI ECOGRAFIA TORACICA

Autori: COSIMA SCHIAVONE, ANDREA BOCCATONDA

Editore: E.L.I. MEDICA

Presentazione 

È con grande piacere che introduco il Manuale Pratico di Ecografia Toracica, un testo di riferimento essenziale per medici e professionisti sanitari impegnati nella diagnostica ecografica del torace. Questo manuale, infatti, nasce dall’esigenza di fornire uno strumento pratico e aggiornato, capace di integrare le più recenti evidenze scientifiche con l’esperienza clinica sul campo.

L’ecografia toracica ha vissuto un’evoluzione straordinaria negli ultimi anni, affermandosi come una metodica di prima scelta per la diagnosi rapida e accurata in numerosi contesti clinici, dall’urgenza all’ambulatorio, fino alle terapie intensive. In questo manuale, grazie al contributo di esperti del settore, vengono trattati con chiarezza i principi fisici degli ultrasuoni, le tecniche di scansione, la semeiotica ecografica e le applicazioni nelle principali sindromi respiratorie, pleuriche e cardiovascolari.

Un’attenzione particolare è dedicata al ruolo dell’ecografia nelle situazioni critiche, come il trauma toracico, il politrauma e la gestione del paziente COVID-19, senza tralasciare l’importanza dell’ecografia nelle procedure invasive e nella valutazione funzionale del diaframma.

Non meno rilevante è il ruolo dell’ecografia toracica in ambito pediatrico, dove si sta imponendo come uno strumento diagnostico di grande utilità grazie alla sua sicurezza, rapidità e capacità di fornire informazioni cliniche dettagliate senza esposizione a radiazioni ionizzanti. L’ecografia toracica pediatrica rappresenta oggi una risorsa fondamentale nella gestione di patologie respiratorie acute e croniche, migliorando la qualità dell’assistenza nei piccoli pazienti.

Come Presidente della SIUMB, mi auguro che questo manuale possa rappresentare non solo una guida pratica per i professionisti, ma anche uno stimolo per la diffusione di una cultura ecografica sempre più solida e consapevole. L’ecografia toracica non è solo una tecnica, ma un’estensione del ragionamento clinico, capace di migliorare la qualità della diagnosi e la sicurezza del paziente.

Un ringraziamento sentito agli autori per l’impegno e la competenza dimostrati nella realizzazione di questo volume, che arricchirà la formazione e la pratica quotidiana di molti colleghi.

Gianfranco Vallone, Presidente SIUMB

Presentazione 

La Professoressa Cosima Schiavone, nota Maestra di Ecografia Internistica, e il giovane, brillante ricercatore, Dottor Andrea Boccatonda, con questo Manuale Pratico di Ecografia Toracica hanno affrontato in maniera sistematica, con competenza ed esperienza e con il contributo di qualificati esperti, questo “nuovo” capitolo dell’ecografia di apparato.

Scorrendo la mia lunga vita professionale rivedo le profonde trasformazioni del panorama della Pneumologia. Il ridimensionamento della patologia tubercolare, è stato ampiamente superato, dall’incremento di importanti patologie: BPCO, Asma, Fibrosi interstiziali, Neoplasie Polmonari e Pleuriche, Insufficienza Respiratoria, Disturbi Respiratori nel Sonno, Patologie Infettive Batteriche e Virali, solo per citare le più frequenti. La Tisiologia, si é svuotata ed è nata la moderna Medicina Respiratoria, articolata nella Fisiopatologia Respiratoria, nella Ventilazione Meccanica, nell’Endoscopia diagnostica ed interventistica del Polmone e del Torace, nella Riabilitazione Respiratoria ed integrata con la Radiodiagnostica, l’Anatomia Patologica, l’Immunologia e le altre specialità mediche.

L’ecografia toracica si è affacciata più tardi. All’inizio solo per il monitoraggio dei versamenti pleurici perché non era la metodica idonea per studiare il polmone “pieno d’aria”!

Quante volte però nei reparti e nei corridoi del Policlinico di Chieti, parlando con Cosima di tanti casi clinici, mi rammaricavo pensando che l’ecografia, che aveva messo “in seconda fila” la semeiotica clinica e che era diventata, di giorno in giorno, fondamentale nel supporto alle specialità chirurgiche, non ci aiutava nella gestione clinica dei pazienti respiratori “difficili”.

Piano piano le tenebre del quieto conformismo culturale sono state illuminate dalla luce della ricerca ed i cultori dell’ecografia hanno sperimentato, validandoli, nuovi approcci metodologici che hanno aperto inaspettate prospettive nella diagnosi e nel monitoraggio dell’edema polmonare, dello scompenso cardiaco, delle malattie fibrosanti croniche, delle patologie consolidative, dell’embolia polmonare, delle disfunzioni del diaframma e tanto altro ancora. La pandemia Covid-19, sotto la spinta dell’urgenza diagnostica nelle forme più aggressive e spesso mortali delle prime ondate, ha dato grande diffusione a questa metodica, si è superato il confine degli “esperti” e l’approccio ecografico è diventato, all’improvviso e in particolare nelle patologie

respiratorie acute, una metodica diagnostica “di prima linea”, eseguita da tutti, spesso, purtroppo, senza adeguata formazione.

Come sempre gli eccessi, non controllabili durante la bufera, vanno corretti dopo che la tempesta si è placata.

Questa metodica, nell’interesse dei pazienti, deve essere eseguita da colleghi interessati, nel rispetto di adeguati percorsi di formazione per acquisire, nei tempi appropriati, le competenze necessarie. In questa prospettiva il Manuale Pratico di Ecografia toracica della Professoressa Cosima Schiavone e del collega Andrea Boccatonda fornisce un fondamentale ed irrinunciabile contributo.

Da sincero amico di Cosima e, soprattutto, da pneumologo tuttora fortemente interessato alla Medicina Respiratoria auspico che questo eccellente Manuale ottenga tutto il successo che merita.

Fernando De Benedetto, Direttore f.r. della U.O.C.di Pneumologia del P.O.Clinicizzato di Chieti. 

Prefazione 

L’ecografia toracica rappresenta oggi una delle tecnologie diagnostiche più dinamiche ed in continua evoluzione nel panorama della medicina moderna. Questo libro nasce dall’esperienza pluriennale di medici internisti, pneumologi, radiologi e specialisti in medicina d’urgenza, che hanno riconosciuto nel ruolo dell’ecografia toracica non solo uno strumento complementare, ma spesso essenziale per la valutazione rapida e accurata delle patologie polmonari e pleuriche. L’innovazione tecnologica e l’affinamento delle tecniche ecografiche hanno reso possibile, in tempi brevi e in maniera non invasiva, la diagnosi di condizioni complesse quali versamenti pleurici, pneumotorace, consolidamenti polmonari e lesioni neoplastiche, consentendo interventi tempestivi e mirati.

Il presente volume intende offrire una guida completa e aggiornata sull’utilizzo dell’ecografia toracica, illustrando sia le basi teoriche che le applicazioni pratiche. Nei primi capitoli vengono affrontate le basi della metodica con una disamina approfondita dei principi fisici dell’ecografia e dei suoi artefatti, fondamentali quanto mai in questo ambito, e si rivolge a tutti coloro che, già conoscendo la semeiotica ecografica di altri organi ed apparati, desiderano completare le proprie conoscenze estendendole al tratto toracico. Successivamente saranno esaminati i principali quadri patologici, con capitoli dedicati a patologie di particolare rilevanza clinica come l’embolia polmonare o la polmonite COVID-19. Infine, sarà affrontato il tema delle procedure interventistiche, degli algoritmi diagnostici integrati e l’applicazione della metodica in ambito pediatrico; quest’ultima branca ha un ruolo ben consolidato, in quanto possiede un’elevata accuratezza diagnostica ed è ben accettata dal piccolo paziente.

Attraverso una analisi dettagliata delle evidenze scientifiche, illustrazioni e protocolli diagnostici, il lettore potrà apprendere le tecniche migliori per una valutazione ecografica efficace, arricchita da un approccio multidisciplinare che integra le conoscenze di diversi settori clinici.

Questo testo è rivolto alle diverse figure in campo medico e chirurgico che desiderano approfondire il loro bagaglio diagnostico e migliorare la qualità delle cure offerte ai pazienti con l’integrazione della clinica con l’ecografia

Autori: Cosima Schiavone, Andrea Boccatonda 

Indice

Autori .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Presentazione di Gianfranco Vallone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VII

Presentazione di Fernando De Benedetto .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

Prefazione .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

1 PRINCIPI FISICI DEGLI ULTRASUONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

   1.1 Come si forma l’immagine bidimensionale in scala di grigi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

   1.2 Artefatti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2 SCELTA DELLA SONDA, SCANSIONI FONDAMENTALI E REGOLAZIONE DELL’ECOGRAFO .9

   2.1 Le sonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9

   2.2 Scansioni fondamentali .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

   2.3 Orientamento dell’immagine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

   2.4 Regolazione dell’ecografo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

   2.5 Metodiche di studio ecografico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

         2.5.1 Eco-Color-Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

         2.5.2 L’Ecografia con mezzo di Contrasto o Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) .  . . . . .20

         2.5.3 Elastosonografia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

3 SEMEIOTICA ECOGRAFICA TORACICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

   3.1 La valutazione del torace normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

   3.2 La valutazione del polmone patologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

   3.3 Tecnica di esame e cenni di anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

         3.3.1 Come settare l’ecografo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

4 EDEMA POLMONARE CARDIOGENO E SCOMPENSO CARDIACO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

   4.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

   4.2 Il ruolo della ecografia polmonare nella diagnosi di scompenso cardiaco acuto . . . . 53

   4.3 Il ruolo della ecografia polmonare nella diagnosi differenziale della dispnea acuta . . 59

   4.4 Il ruolo dell’ecografia polmonare nel follow-up del paziente con scompenso cardiaco .59

   4.5 Apparecchiatura richiesta ed impostazioni suggerite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

   4.6 Tecnica di studio ecografico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

         4.6.1 Metodo a 4 punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

         4.6.2 Metodo a 6 punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

         4.6.3 Metodo a 8 punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

         4.6.4 Metodo a 28 punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

   4.7 Reperti ecografici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

   4.8 Alcuni aspetti critici da considerare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

   4.9 Refertazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

5 EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENO INTERSTIZIOPATIE POLMONARI CRONICHE . 75

   5.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

   5.2 Approccio clinico alla sindrome interstiziale ecografica pneumogena e differenziazioni con le condizioni cardiogeniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

         5.2.1. Estensione e distribuzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

         5.2.2 Caratteristiche degli artefatti verticali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

         5.2.3 Caratteristiche della linea pleurica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

         5.2.4 Relazioni con i dati clinici ed ecografia multi-distrettuale integrata . .  . . . . . . . . . .80

   5.3 Sindrome interstiziale ecografica pneumogena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

   5.4 Sindrome da distress respiratorio acuto (ards) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

   5.5 Interstiziopatia polmonare a carattere fibrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

   5.6 Ordine e disordine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

6 LE SIDROMI CONSOLIDATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

   6.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

   6.2 Le sindromi consolidative? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

   6.3 Polmoniti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

   6.4 Atelettasie e neoplasie polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

   6.5 Embolia polmonare e infarto polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

   6.6 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

7 EMBOLIA POLMONARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

   7.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

   7.2 Ruolo della pocus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

         7.2.1 Ecografia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

         7.2.2 Ecografia vena cava inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

         7.2.3 Ecografia venosa arti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

         7.2.4 Ecografia toracica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

8 ECOGRAFIA E PATOLOGIE PLEURICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

   8.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

   8.2 Versamento pleurico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

   8.3 Empiema pleurico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

   8.4 Ispessimento della sierosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

   8.5 Pneumotorace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

   8.6 Neoplasie pleuro-polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

   8.7 Le manovre interventistiche sulla pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

   8.8 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135

9 RUOLO DELL’ ECOGRAFIA NELLA VALUTAZIONE DEL DIAFRAMMA . . . . . . . . . . . . . . . . .137

   9.1 Introduzione: Il diaframma e il suo sviluppo durante la vita . . . . . . . . . . . . . . 137

   9.2 Misurazione della funzione diaframmatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

   9.3 La misura dell’escursione diaframmatica e della thickening fraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

   9.4 Come utilizzare gli ultrasuoni del diaframma nella pratica clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

10 TRAUMA TORACICO E POLITRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

     10.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

     10.2 Ruolo dell’ecografia nel trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150

     10.3 Tecnica di esecuzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151

     10.4 Patologie traumatiche della pleura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

             10.4.1 Pneumotorace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

             10.4.2 Emotorace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

     10.5 Patologie traumatiche del parenchima polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158

             10.5.1 Le contusioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158

             10.5.2 Le infezioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

     10.6 Patologie traumatiche della parete toracica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

     10.7 Il trauma cardiaco e vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

     10.8 Conclusioni: limiti e prospettive future della metodica ecografica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

11 ECOGRAFIA TORACICA NEL PAZIENTE COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167

     11.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167

     11.2 Segni ecografici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167

     11.3 Distribuzione degli artefatti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170

     11.4 Schema di esecuzione dell’ecografia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172

     11.5 Il ruolo della circolazione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

     11.6 Ecografia polmonare su pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva .. . . .175

     11.7 Valutazione post-covid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177

12 ALGORITMI DIAGNOSTICI NEL PAZIENTE CON DISPNEA
     E INSUFFICIENZA RESPIRATORIA . . . . . . . . . . . 179

     12.1 Introduzione: di cosa parliamo quando parliamo di algoritmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  179

     12.2 Algoritmi diagnostici nella dispnea e insufficienza respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

     12.3 Conclusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

13 TORACENTESI E PROCEDURE INVASIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

     13.1 Toracentesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

             13.1.1 Controindicazioni alla toracentesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

             13.1.2 Toracentesi eco-assistita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194

             13.1.3 Posizione del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196

             13.1.4 Scelta della sonda, campo sterile e la disinfezione locale . . . . . . . . . . . . . 198

             13.1.5 Procedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198

             13.1.6 Toracentesi eco-guidata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200

             13.1.7 Fine della procedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

             13.1.8 Complicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

     13.2 Drenaggio toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204

     13.3 Agobiopsia percutanea ecoguidata pleuro polmonare .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  208

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210

14 ECOGRAFIA DELLE VIE AEREE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

     14.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

     14.2 Anatomia delle alte vie aeree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211

     14.3 Ecografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

     14.4 Anatomia ecografica delle vie aeree cervicali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

     14.5 Indicazioni cliniche principali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

             14.5.1 Valutazione della via aerea difficile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

             14.5.2 Localizzazione della cricotiroide e accesso chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

             14.5.3 Valutazione di lesioni laringee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

             14.5.4 Traumi e corpi estranei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218

             14.5.5 Verifica del corretto posizionamento del tubo endotracheale con l’ecografia . . . 218

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220

15 L’ECOGRAFIA TORACICA IN PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

     15.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

     15.2 Tecnica ecografica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

             15.2.1 Il polmone normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

             15.2.2 Il polmone patologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226

             15.2.3 Versamento pleurico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228

             15.2.4 Pneumotorace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231

             15.2.5 Polmonite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232

     15.3 Atelettasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234

     15.4 Tachipnea transitoria del neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236

     15.5 Sindrome da distress respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237

     15.6 Sindrome da aspirazione di meconio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242

     15.7 Displasia broncopolmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244

     15.8 Bronchiolite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

     15.9 Ecografia polmonare funzionale in neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

     15.10 Malformazioni polmonari congenite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250 

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