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RISONANZA MAGNETICA DELLE VIE BILIARI - TESTO ATLANTE



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*Il prezzo si intende IVA inclusa

Descrizione

Specifiche
 Descrizione
Indice
  • Autore: Ragozzino Alfonso
  • Editore: Edizioni Librarie Internazionali 
  • ISBN/EAN: 9788890987328
  • Pagine: 250
  • Formato: Cartonato
  • Dimensioni: 17x24 cm
  • Peso: 1 Kg
  • Anno: 2014
  • Argomenti: risonanza magnetica
    Prefazione

“Poca osservazione e molto ragionamento conducono all’errore.
Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità”
Alexis Carrel

Sin dalla sua introduzione nel 1991 fu subito evidente l’ enorme potenzialità diagnostica della tecnica di Colangio RM, in grado di fornire una rappresentazione diretta e non invasiva dell’albero duttale bilio pancreatico, nonostante i limiti di un imaging gravato da significativi artefatti respiratori e di movimento
Il tumultuoso sviluppo tecnologico, in termini di hardware e software, registrato nel corso dell’ultimo ventennio ha reso di fatto la tecnica della colangio RM robusta ed affidabile anche in pazienti scarsamente collaboranti e ne ha determinato da un lato il suo progressivo utilizzo e dall’altra ha condotto all’evidenza che potesse sostituire la Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica nella diagnostica della patologia bilio pancreatica.
Di fatto oggi la tecnica di colangio RM è divenuta parte integrante dello studio dell’addome superiore con indicazioni cliniche consolidate e potenzialità diagnostiche ben note nella maggior parte delle alterazioni dell’albero bilio pancreatico, supportate dall’esperienza quotidiana, da una ricca letteratura scientifica e dalla evidenza clinica.
Perché allora un nuovo testo?
Le ragioni sono diverse ma l’idea, maturata nel corso di questi anni in cui ho avuto la possibilità di partecipare a numerose manifestazioni sull’argomento, è stata quella di realizzare un testo agile in cui fossero sintetizzate gli aspetti essenziali tecnico-metodologici e di semeiotica RM della patologia biliare utili per la pratica clinica.
Il testo, pertanto, è organizzato schematicamente per fornire succinte ma esaustive informazioni delle principali patologie biliari ed è supportato da una ricca iconografia, schemi e riferimenti bibliografici selezionati in modo da facilitarne la lettura e renderlo strumento per una rapida ed utile consultazione grazie anche all’inserimento di tavole sinottiche riepilogative e di un ampio 10 prefazione capitolo di casistica ragionata delle principali affezioni biliari che giornalmente
occorrono nel lavoro quotidiano in una sezione diagnostica di RM.
È stato possibile realizzazione tale testo-atlante grazie al prezioso lavoro dei miei Collaboratori Bianca Cusati, Ilaria Ferrara, Tiziana Lembo e Giuseppe Di Costanzo, cui va il mio sentito ringraziamento, che con “pazienza” e cura hanno revisionato oltre 10.000 esami di colangio RM per la selezione dell’iconografia.
Un affettuoso ringraziamento al personale tecnico, Lucia di Marzo, Sabato Di Meo e a Franco De Biase, “anima e riferimento” del gruppo, per l’impegno costante nel loro lavoro giornaliero alla consolle di Risonanza Magnetica.
Un ringraziamento particolare a Pasquale Paolantonio, cui mi legano vincoli di stima e di amicizia, per i preziosi suggerimenti nella fase di revisione del testo.
Un sentito ringraziamento infine a Gennaro Ballo, “giovane ed intraprendente” Editore che con “testardaggine” mi ha coinvolto in questo progetto editoriale e per la cura e la passione nella sua realizzazione Spero che lo sforzo prodotto incontri il favorevole giudizio dei Radiologi meno esperti che si avvicinano alla diagnostica con RM e dei medici in formazione cui il testo è dedicato.
Alfonso Ragozzino


Introduzione

Le prime esperienze di Colangio-RM (CRM) risalgono al 1991, pertanto possiamo dire che questa è una tecnica relativamente giovane. Nei ventitré anni trascorsi dalla sua ideazione ed introduzione nella pratica clinica la tecnica di acquisizione è andata man mano perfezionandosi e, di pari passo, i risultati in ambito clinico sono stati ben evidenziati da una ricca letteratura scientifica sicché le indicazioni cliniche della Colangio-RM sono ormai ben definite e lo studio di Colangio-RM è utilizzato di routine nella pratica clinica sia nei centri di riferimento per la patologia epato-bilio-pancreatica sia nelle strutture ospedaliere ed ambulatoriali più periferiche grazie anche alla distribuzione delle apparecchiature RM nel territorio.
Lo sviluppo tecnico costante fa si che i protocolli di Colangio-RM siano in continua evoluzione. Pertanto ad oggi esistono numerose possibilità tecniche per acquisite immagini di tipo colangiografico con RM (dalle convenzionali immagini “idrografiche” T2 dipendenti alle immagini di colangiografia escretoria con mdc). La conoscenza accurata degli aspetti tecnici è imprescindibile per ottimizzare lo studio di Colangio-RM rispetto al quesito clinico.
Allo stesso modo un’ adeguata conoscenza degli aspetti clinici della patologia epato-bilio-pancreatica è imprescindibile per integrare correttamente la Colangio-RM nel percorso diagnostico-terapeutico del paziente con sospetta patologia delle vie biliari.
Le sequenze di Colangio-RM sono ottimizzate al fine di ottenere delle immagini selettive dei dotti biliari in maniera non invasiva. Questo è possibile sfruttando l’elevato segnale dei fluidi stazionari come la bile nelle immagini T2 pesate. La maggior parte delle sequenze di colangio-RM hanno in comune una forte pesatura T2 acquisite in modo da massimizzare il segnale della bile e sopprimere il segnale dei tessuti circostanti (parenchimi, tessuto adiposo, sangue a basso flusso etc.).
Le prime sequenze di Colangio-RM furono proposte nel 1991 da Bernd K. Wallner e coll. (Dilated Biliary tract: Evaluation with MR cholangiography with a T2 weighted contrast-enhanced Fast sequence. Radiology 1991; 181: 805-8). Queste sequenze veloci T2 pesate ad alto contrasto erano sostanziali introduzione mente delle sequenze ad eco di gradiente (GRE T2*W) ossia le uniche sequenze veloci T2 pesate acquisibili all’epoca.
Nel giro di pochi anni tuttavia lo sviluppo della tecnologia dei gradienti ha permesso l’acquisizione di sequenze veloci a livello dell’addome superiore con tecnica Turbo Spin Echo (TSE o FSE) che hanno permesso di risolvere molti dei limiti della tecnica GRE (artefatti da suscettibilità magnetica indotti dalla “inomogenità” del campo magnetico locale). La superiorità delle sequenze Turbo spin echo rispetto alle gradient echo è stata ben descritta in letteratura da Christian Reinold nel 1995 su JMRI.
I risultati clinici della Colangio-RM sono stati da subito eccellenti; il corpo delle conoscenze ha condotto entro la fine degli anni ’90 all’evidenza di dover sostituire l’utilizzo della Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica (CPRE) eseguita per fini diagnostici con la Colangio-RM (CRM). L’evidenza più autorevole nella letteratura dell’epoca fu pubblicata nel 1999 sul New England Journal of Medicine dal gruppo di Boston (Barish MA, Yucel EK, Ferrucci JT. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, New Engl J Med 1999; 341: 258-264).
La metanalisi condotta da J. Romaguolo e coll nel 2003 riassume bene il ruolo e le performance cliniche della CRM nella patologia biliare (Romagnuolo J, Bardou M, Rhame E et al. Magnetic Resonance Cholangio-pacnreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Amm Int. Med 2003. 139(7): 547-57). Questa metanalisi considera quasi 500 articoli sulla colangio RM pubblicati negli anni Novanta includendo 67 articoli condotti su un numero complessivo di 4711 pazienti. I risultati della metanalisi sono in sintesi una eccellente sensibilità e specificità nella identificazione della presenza e della sede di ostruzione biliare (overall pooled sensitivity e specificity del 95% e 97% rispettivamente) con performance buone ma lievemente inferiori nella definizione della causa della ostruzione  iliare (maligna o benigna) e nell’identificazione dei piccoli calcoli (sensibilità per la identificazione dei calcoli di circa il 92% e sensibilità per la definizione  della natura maligna della ostruzione di circa l’88%).
Lo sviluppo tecnologico più recente permette di superare alcune delle limitazioni soprattutto nell’identificazione dei calcoli e dei piccoli calcoli.
Molte sono le “tappe” dello sviluppo tecnico che hanno permesso di migliorare negli ultimi anni la qualità delle immagini di Colangio-RM e di pari passo renderne più accurati i risultati clinici. Prima di tutto va ricordaro lo sviluppo di bobine mutlicanale grazie alle quali è possibile incrementare il rapporto segnale -rumore. Lo sviluppo di gradienti potenti con tempi di salita rapidi ha permesso di migliorare l’acquisizione di molte sequenze ed in particolare le sequenze turbo spin echo riducendo l’echo-spacing e limitando gli artefatti da “blurring” e migliorando la pesatura T2 di queste immagini.
Un importante passo è rappresentato dallo sviluppo delle tecniche di acquisizione veloce ed ultraveloce quali le sequenze Half-Fourier e le sequenze FISP.
In particolare le sequenze HAlf-Fourier hanno delle caratteristiche tecniche che le rendono particolarmente versatili per l’acquisizione di immagini colangiografiche
panoramiche di tipo proiettivo in pochi secondi. Uno dei primi articoli sull’utilizzo delle sequenze Half-Fourier in colangio-RM risale al 1996 (Miyazaki et al. MR Cholangiopancreatography using HASTE sequence. AJR 1996; 166 (6) 1297.303).
Si può identificare proprio nella seconda metà degli anni Novanta ed in particolare nel periodo compreso tra il 1995 ed il 1998 il periodo in cui la tecnica di colangio-RM è andata standardizzandosi e diffondendosi come utilizzo clinico in maniera capillare. Infatti in quegli anni diventavano commercialmente disponibili le bobine multicanale e le sequenze Half- Fourier con che hanno permesso di acquisire in pochi secondi immagini di elevata qualità a carico dell’albero biliare; di pari passo in quegli anni si è realizzava una diffusione delle apparecchiature da 1,5T sul territorio nazionale. In quegli anni la colangio-RM diveniva una tecnica più disponibile, con buona-ottima qualità di immagine.
Più recentemente l’introduzione del parallel imaging di pari passo allo sviluppo di bobine phased-array dotate di un numero sempre maggiore di canali di ricezione del segnale hanno portato notevoli benefici in tempo di tempo di acquisizione, omogeneità del segnale e riduzione di artefatti da blurring.
Infine lo sviluppo di sequenze 3D colangiografiche da acquisire con sistemi di compensazione del respiro ha veicolato la colangio-RM nel campo delle acquisizioni
a voxel isotropico con tuttei vantaggi legati alle possibilità di postprocessing.
L’insieme di queste innovazioni tecnologiche rendono le immagini di Colangio-RM acquisibili ad oggi molto più accurate rispetto al passato. In particolare lo sviluppo delle sequenze 3D isotropiche porta a dei vantaggi soprattutto nella identificazione dei piccoli calcoli (< 6 mm) con un incremento della sensibilità dal 33% al 63% per i calcoli di dimensioni comprese tra i 3 ed i 6 mm pur permanendo difficoltà nella identificazione dei micro calcoli (sensibilità di circa il 33% per i calcoli di dimensioni inferiori ai 3 mm) come dimostrato da Kiran nel 2008 (Kiran R et al. Diagnostic performance of High-Spatial Resolution Isotropic 3D MRCP sequence. Radiology 2008; 249:3).
Le ultime “tappe” dello sviluppo tecnico e delle applicazioni cliniche della Colangio-RM riguardano l’introduzione di informazioni di tipo funzionale accanto alle classiche valutazioni anatomiche. In particolare informazioni funzionali circa la cellularità tissutale a livello di una stenosi biliare possono essere acquisite integrando nel protocollo di Colangio-RM le sequenze DWI come recentemente proposto da alcuni Autori Giapponesi (Yoo Te et a. Differential diagnosis of benign and malignant distal biliary strictures: value of adding DWI to conventional MRCP. J Magn Reson Imaging; Oct 2013).
Recentemente l’introduzione nella pratica clinica di mdc ad escrezione biliare ha destato e desta motlo interesse circa la possibilità di acquisire immagini di Colangio-RM escretoria Con la possibilità di valutare meglio il grado di ostruzione biliare a monte di una stenosi o, ad esempio, identificare in maniera accurata la portata la sede di un leak biliare (Namkyung Lee et al. Biliary MR imaging with Gd- EOB-DTPA and its clinical applications. Radiographica Oct 2009; 1707-1724).
Al di là degli aspetti tecnici e del rigore dell’acquisizione dello studio RM rispetto al quesito clinico, nulla è più importante della conoscenza accurata della semeiotica in Colangio-RM al fine di raggiungere la diagnosi corretta correlando gli aspetti di “imaging integrato” ai dati clinici e laboratoristici. La
conoscenza e la diffusione della conoscenza è possibile solo attraverso un continuo studio e aggiornamento professionale al confronto quotidiano con i colleghi internisti, gastroenterologi, endoscopisti e chirurghi che, insieme al radiologo, sono i protagonisti del percorso diagnostico e terapeutico dei pazienti
con patologia delle vie biliari.


INDICE

1. Tecnica RM
1.1. Preparazione del Paziente
1.2. Sequenze colangiografiche
1.2.1. Protocollo raccomandato

2. Anatomia normale e varianti anatomiche
3. Malattia cistica dell’albero biliare
4. Litiasi biliare
4.1. Semeiotica RM
4.2. Possibili pitfalls nella diagnosi di coledoco litiasi

5. Litiasi biliare complicata
5.1. Colecistite
5.2. Colecistite acuta complicata
5.3. Fistole bilio-biliari
5.4. Colangite ascendente

6. Patologia infiammatoria biliare
6.1. Cirrosi biliari primitiva
6.2. Colangite sclerosante primaria (PSC)
6.3. Colangite sclerosante secondaria
6.3.1. Colangite ricorrente piogenica
6.3.2. Pancreatite autoimmune
6.3.3. Colangiopatia ischemica
6.3.4. Colangite sclerosante HIV
6.3.5. Colangite sclerosante indotta da chemioterapia
6.3.6. Pseudotumor infiammatorio Biliare

7. Patologia neoplastica
7.1. Colangiocarcinoma (CC)
7.2. Caratteristiche RM
7.2.1. Colangiocarcinoma periferico
7.2.2. Colangiocarcinoma ilare
7.2.3. Colangiocarcinoma distale

7.3. Ampulloma
7.4. Carcinoma della colecisti

8. Valutazione delle vie biliari post-operatoria
8.1. Aspetti normali
8.2. Complicanze
8.2.1. Complicanze precoci
8.2.2. Complicanze tardive

9. Lesioni traumatiche
9.1 Traumi della colecisti
9.2 Traumi dotti biliari

10. Schemi di diagnostica differenziale
Appendice Casi Clinici
Caso 1. Litiasi biliare del coledoco distale
Caso 2. Colecistite cronica riacutizzata
Caso 3. Sindrome di Mirizzi tipo IV
Caso 4. Fistola bilio duodenale in coliciste acuta
Caso 5. Colangite autoimmune
Caso 6. Colangiopatia ischemica
Caso 7. Colangiopatia HIV correlata
Caso 8. Colangite eosinofila
Caso 9. Pseudotumor infiammatorio biliare
Caso 10. Colangiopatia da cavernomatosi portale
Caso 11. Stenosi benigna intraepatica
Caso 12. Stenosi da loop vascolare
Caso 13. Stenosi biliare dopo trattamento percutaneo con radiofrequenza
Caso 14. Colangiocarcinoma Infiltrante extra-epatico del dottoepatico comune con localizzazioni vegetanti coledociche
Caso 15. Linfoma addominale con compressione via biliare
Caso 16. Schwannoma e adenomiosi della colecisti
Caso 17. Neoplasia on coliciste cronica
Caso 18. Neoplasia colecisti perforata con ascesso intraepatico
Caso 19. Biloma intraepatico
Caso 20. Sindrome dell’ansa afferente

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